Notice of Privacy Practices
Effective Date: April 1, 2003

This notice describes how health information about you may be used and disclosed and how you can get this information.

PLEASE READ IT CAREFULLY.

Our Pledge to You about Protecting Your Health Information

We at Community Clinic Inc. (CCI) understand that health information about you and your health care is personal. We are committed to protecting this most private information about you. We create a record of the care and services you receive from us. We need this record to provide you with quality care and to comply with certain legal requirements. This notice applies to all records of your care generated by this health care practice, whether made by your personal doctor or health care practitioner or others working in this office. This notice will tell you about the ways we may use and disclose health information about you. We also describe your rights to the health information we keep about you, and certain obligations we have to use or disclose it.
Law requires us to:

• Make sure that health information that identifies you is kept private;

• Give you this notice of our legal duties and privacy practices with respect to your health information; and

• Follow the terms of this notice currently in effect

How We May Use and Disclose Health Information About You

For Treatment. We may use health information about you to provide you with health care treatment or services. We may disclose health information about you to doctors, nurses, technicians, health students, or other personnel who are involved in taking care of you. They may work at our offices, at the hospital if you are hospitalized under our supervision, or at another doctor’s office, lab, pharmacy, or other health care provider to whom we may refer you for consultation, to take X-rays, to perform lab tests, to have prescriptions filled, or other reasons. The information is needed by these professionals in order to know what treatment you will need. They will record actions taken in the course of your treatment and note how you respond. In the event of a disaster, we may also disclose health information about you to another organization assisting in disaster relief so that your family can be notified about your condition, status and location.
Communication with Family. Using our best judgment, we may disclose to a family member, personal representative, or any other person you identify, health information about you related to that person’s involvement in your care if you do not object, or in the event of an emergency.

Appointments. We may use your information to provide appointment reminders or information about treatment alternatives or health-related benefits and services that may be of interest to you.

For Payment. We may use and disclose your health information to others for purposes of receiving payment for treatment and services that you receive. For example, a bill may be sent to you or a third-party payor, such as an insurance company or health plan. The bill may contain information that identified you, your diagnosis, and treatment or supplies you received in the course of your care.

For Health Care Operations. We may use and disclose health information about you for operational purposes. For example, your health information may be disclosed to members of the medical staff, risk or quality improvement personnel, and others to:

• evaluate the performance of our staff;

• assess the quality of care and outcomes in your case and similar cases;

• learn how to improve our facilities and services; and

• determine how to continually improve the quality and effectiveness of the health care we provide.

Health Care Oversight Activities. We may disclose health information to a health oversight agency for activities authorized by law. These activities include, for example, audits, investigations, inspections, and licensure. They are necessary for the government to monitor the health care system, government programs, and compliance with civil rights laws.

As Required by Law. We may use and disclose information about you as required by law. For example, we may disclose information for the following purposes:

• for judicial and administrative proceedings;

• to assist law enforcement officials in their duties, and

• to report information related to victims of abuse, neglect or domestic violence. We will only make this disclosure if you agree or when required or authorized by law.

To Avert a Serious Threat to Health and Safety. We may use or disclose health information about you when necessary to prevent a serious threat to your health and safety or the health and safety of another person or the public. Any disclosure, however, would only be made to someone able to help prevent the threat.

For Public Health. We may use or disclose your health information for public health activities. These activities generally include the following:

• to prevent or control disease, injury or disability;

• to report births and deaths;

• to report reactions to medications or problems with products;

• to notify people of recalls for products they may be using; and

• to notify a person who may have been exposed to a disease or may be at risk for contracting the disease or condition.

Military and Veterans. If you are a member of the armed forces or separated/discharged from military service, we may release health information about you as required by military command authorities or the Department of Veteran Affairs. We may also release health information about foreign military personnel to the appropriate foreign military authorities.

Workers’ Compensation. We may disclose health information about you for workers’ compensation or similar programs that provide benefits for work-related injuries or illness.

Coroners, Health Examiners and Funeral Directors. We may release health information to a coroner or health examiner. For example, this may be necessary to identify a deceased person or determine the cause of death. We may also release health information about patients to funeral directors as necessary to carry out their duties.

Inmates. If you are an inmate of a correctional institution or under the custody of a law enforcement official, we may release health information about you to the correctional institution or law enforcement official. This release may be necessary for the institution to provide you with health care, to protect your health and safety or that of others, or for the safety and security of the correctional institution.

Government Functions. We may release health information to specialized government functions such as protection of public officials (President of the United States and others), or reporting to various branches of the armed services, authorized federal officials for intelligence, counterintelligence, and other national security activities authorized by law.
Lawsuits and Disputes. If you are involved in a lawsuit or a dispute, we may disclose health information about you in response to a court or administrative order. We may also disclose health information in response to a subpoena, discovery request, or other lawful process by someone else involved in the dispute, but only if efforts have been made to tell you about the request or to obtain an order protecting the information requested.

Your Health Information Rights
The health and billing records we maintain are the physical property of CCI. The information in them, however, belongs to you. You have a right to:

Inspect and Copy. You have the right to inspect and copy health information that may be used to make decisions about your care. Usually, this includes health and billing records. This does not include psychotherapy notes. To inspect and/or copy your health information, you must request this in writing using the form that we will provide to upon request. If a copy is requested, we may charge you a fee for the cost of copying, mailing or other supplies and services associated with your request.

We may deny your request to inspect and copy your health information in very limited circumstances. If you are denied access to your health information, you may request a review of the denial. The person conducting this review will not be the same one that denied your request. We will comply with the outcome of this review.

Right to Amend. If you feel that health information we have about you is incorrect or incomplete, you may ask us to amend the information. To request an amendment you need to submit your request in writing to the CCI Privacy Office on one page of paper, legibly handwritten or typed. In addition, you must provide the reason for wanting to amend the information.

We may deny your request for an amendment if it is not in writing or does not include a reason to support the request. In addition, we may deny your request if you ask us to amend information that:

• was not created by us, unless the person or entity that created the information is no longer available to make the amendment;

• is not part of the health information that you would be permitted to inspect and copy; or

• is accurate and complete.
Any amendment we make to your health information will be disclosed to those with whom we share information as previously described.

Right to an Accounting of Disclosures. You have the right to request a list accounting for any disclosures of your health information we have made, except for uses and disclosures for treatment, payment, or health care operations, as previously described. To request a list of disclosures, you must submit your request in writing to the Privacy Officer. Your request must state a time frame that may be no longer than 6 years and may not include dates prior to April 13, 2003. The first list you request within a twelve-month period will be free. For additional lists, we will charge you the cost of providing the list. We will notify you of the cost involved and you may choose to modify or withdraw your request at that time and before the costs are incurred. We will mail you a list of disclosures in paper form within 30 days of your request, or notify you if we are unable to supply the list within that time period and the date by which we can supply the list, but this date will not exceed a total of 60 days from the date you made the request.

Right to Request Restrictions. You have the right to request a restriction or limitation on the health information we use or disclose about you for treatment, payment, or health care operations. You also have the right to request a limit on the health information we disclose about you to someone who is involved in your care or the payment for your care, such as a family member or friend. For example, you could ask that we restrict a specified nurse from use of your information, or that we not disclose information to your spouse about a surgery you had.

We are not required to agree to your request for restrictions if we are not able to ensure our compliance or if we believe it will negatively impact the care we may provide you. If we do agree, we will comply with your request unless the information is needed to provide you emergency treatment. To request a restriction, you must make your request in writing to CCI Privacy Officer. In your request, you must tell us what information you want to limit and to whom you want the limits to apply.

Right to Request Confidential Communications. You have the right to request that we communicate with you about health matters in a certain way or at a certain location. For example, you can ask that we only contact you at work or by mail to a post office box. To request confidential communications, you must make your request in writing the Privacy Officer. We will not ask you the reason for your request. We will accommodate all reasonable requests. Your request must tell us how or where you wish to be contacted.

Right to a Paper Copy of this Notice. You have the right to obtain a paper copy of this notice at any time. To obtain a copy, please request it from the CCI Privacy Officer.

Changes to this Notice
We reserve the right to change this notice. We reserve the right to make revised or changed notice effective for health information we already have about you as well as any information we receive in the future. We will post a copy of the current notice in our facility. The notice will contain the effective date on the first page. In addition, each time you register for treatment or health care services, we will offer you a copy of the current notice in effect.

Complaints
If you believe your privacy rights have been violated, you may file a complaint with us or with the Secretary of the Department of Health and Human Services. To file a complaint with us, contact the CCI Privacy Officer. All complaints must be submitted in writing. You will not be penalized for filing a complaint.

Other Uses of Health Information
Other uses and disclosures of health information not covered by this notice or the laws that apply to us will be made only with your written permission. If you provide us permission to use or disclose health information about you, you may revoke that permission, in writing, at any time. If you revoke your permission, we will no longer use or disclose health information about you for the reasons covered by your written authorization. You understand that we are not able to take back any disclosures we have already made with your permission, and that we are required to retain our records of the care that we provided to you.
Acknowledgement of Receipt of this Notice
We will request that you sign a separate form or notice acknowledging that you have received a copy of this notice. If you choose, or are not able to sign, a staff member will sign their name and date. This acknowledgement will be filed with your records.

Reglamento Sobre La Practica Privada
Fecha Disponible: April 1, 2003

Este reglamento describe cómo puede ser utilizada y divulgada su información médica y cómo usted puede obtener acceso a ella.

POR FAVOR LEALO CUIDADOSAMENTE.

A la Clínica de la Comunidad por ley Federal, le es permitido, si usted lo autoriza, hacer uso y divulgar información de su historia clínica para propósitos de tratamientos, pagos y procedimientos para el cuidado de su salud. Información de Salud Protegida, es la información que nosotros creamos y obtenemos para proveerle a usted servicios de salud. Esta información puede incluír documentos relacionados con sus síntomas, resultados de los análisis y exámenes, diagnósticos, tratamientos y solicitudes para futuros procedimientos. También incluye facturas, por los servicios prestados.
Algunos ejemplos del uso de su información médica con el propósito de obtener tratamiento son:

• Que una enfermera obtenga información acerca de su tratamiento y la apunte en su historia clínica

• Que durante el transcurso de su tratamiento el doctor decida que él/ella necesiten consultar con otro especialista del area. El/ella compartirán la información y obtendrán la debida opinión.

Ejemplo del uso de su información médica con el fin de obtener un pago:

• Nosotros solicitamos a su compañía de seguros el pago por los servicios prestados. La compañía de seguros (u otra empresa asociada que nos ayuda a obtener el pago) nos pide información sobre el cuidado de salud proveído a usted; nosotros suministraremos dicha información con el fin de obtener dicho pago.

Ejemplo del uso de su información para el Funcionamiento del Cuidado de Salud:

• Nosotros obtenemos servicios de nuestros aseguradores u otras empresas asociadas como la evaluación de calidad, el mejoramiento de esa calidad, evaluación de los resultados, desarrollo de protocolo y controles clínicos, programas de entrenamiento, diplomas, evaluaciones médicas, servicios legales y aseguranzas. Nosotros compartiremos su información con nuestros aseguradores u otras empresas asociadas, tanto como sea necesario para obtener éstos servicios.

Derechos de Información sobre su Salud
Las historias clínicas y las constancias de facturas que mantenemos en nuestros archivos son propiedad de la oficina del doctor/hospital, pero la información contenida en ella le pertenece a usted. En consecuencia tiene los siguientes derechos:

• A solicitar una restricción sobre ciertos usos o revelaciones de información sobre su salud; deberá hacerlo por escrito a nuestra oficina/hospital; no estamos obligados a conceder la solicitud , pero cumpliremos con cualquier solicitud que esté concedida.

• A obtener una copia de éste reglamento “ Prácticas Privadas para Información Protegida de Salud” solicitándola a nuestras oficinas del doctor/hospital;

• A pedir que le sea permitido inspeccionar y hacer copias de su historia clínica y constancias de facturas. Usted puede ejercer ese derecho solicitándolo por escrito a nuestra oficina/hospital utilizando el formulario que previamente debe solicitar.

• A apelar una denegación de acceso a su historia clínica excepto en ciertas circunstancias.

• A solicitar enmiendas a su historia clínica porque la información esté incorrecta o incompleta; - deberá enviar petición escrita a nuestra oficina/hospital, utilizando el formulario que previamente debe solicitar. (Ni el doctor ni otra proveedora del cuidado de salud estan supuestos a hacer éstas correcciones o cambios).

•A presentar una declaración de desacuerdo si ésta enmienda le es negada, y requerir que en el futuro la solicitud para enmiendas y cualquier denegación acompañe todas las revelaciones que tengan que ver con la información protegida de salud.

• A obtener una lista detallada de revelaciones de la información sobre su salud, que por ley, tiene que ser mantenido, entregando una solicitud escrita a nuestra oficina/hospital utilizando el formulario que previamente debe solicitar. Esta lista no incluirá usos internos de información por tratamientos, pagos o funcionamientos, revelaciones de su historia clínica hechas por o para usted, o información compartida con los miembros de su familia o amigos en el trancurso del tiempo que se le dió este cuidado.

• A requerir que la comunicación de la información de su salud sea hecha por maneras alternativas a otra localidad; - enviando la solicitud por esctrito a nuestra oficina/hospital usando el formulario que proveemos para su solicitud.

• A revocar autorizaciónes que usted ha hecho previamente para usar o compartir información, con excepción de la información ya excluída o la acción que ya ha sido tomada; lo hará enviando por escrito la solicitud de revocación a nuestra oficina /hospital.

Si usted quiere ejercer alguno de los derechos antes mencionados, por favor comuníquese con el Oficial de Privacidad de CCI personalmente o por escrito durante las horas hábiles de trabajo. El/ella le proveerán asistencia acerca de los pasos que debe seguir para ejercer esos derechos.

Usted también tiene derecho a revisar este reglamento antes de firmar el consentimiento, autorizando el uso y divulgación de la información protegida sobre su salud con el fin de usarlo para tratamientos, pagos o funcionamientos del cuidado de su salud.

Nuestras responsabilidades
La oficina/hospital está obligada a:

• Por ley, a mantener la privacidad de su historia clinica.

• Proveerle información de nuestros deberes y del reglamento, así como la información que obtenemos y guardamos acerca de usted.

• Aceptar los términos de éste reglamento.

• Hacerle saber a usted que no podemos obligarnos a aceptar algunas restricciones o solicitudes; y

• Colaborar con usted en la solicitud si es razonable, de acuerdo a las normas establecidas, para comunicarle alguna información de su historia clínica.

Nosotros nos reservamos el derecho a corregir, cambiar o eliminar normas y condiciones de nuestra practica privada y el acceso a ella y a legalizar todo lo concerniente a la información de la historia clínica que nosotros guardamos.

Si cambia, reformaremos los reglamentos. Usted está autorizado a recibir una copia revisada de los reglamentos, haciendo la solicitud por teléfono, o recogiéndola en nuestras oficinas.

Para solicitar información o archivar una queja

Si usted tiene alguna pregunta, le gustaría adicionar alguna información o quiere hacer algun reclamo de cómo le manejamos su información, usted puede contactar al director/a del centro.

Adicionalmente, si usted cree que la privacidad a sus derechos ha sido quebrantada, usted puede presentar una queja en nuestra oficina enviándola por escrito al Oficial de Privacidad de CCI. También puede radicar una queja enviándola por correo regular a la Secretaría de Salud y Servicios Humanos cuyas direcciones se encuentran en la oficina del Director.

• Nosotros no podemos, ni haremos, solicitar que usted renuncie al derecho que tiene de presentar la queja a la Secretaría de Salud y Servicios Humanos, a cambio de que usted reciba tratamiento por parte de nuestra oficina/hospital.

• Nosotros no podemos, ni haremos nada en su contra por el hecho de que usted haya presentado una queja a la Secretaría de Salud y Servicios Humanos.
Otros Hechos y Usos
Notificación

• Al menos que usted lo objete, nosotros podemos hacerle saber lo concerniente a su historia clínica, bién sea notificándo o asistiéndolo en la notificación, a un miembro de su familia, a un representante o a otra persona responsable del cuidado de su salud, acerca de su ubicación, condiciones generales de su salud, o su defunción.
Comunicación con sus Familiares

• Utilizando nuestro mejor criterio, podemos hacerle saber a un miembro de su familia, un pariente o un amigo cercano o alguna otra persona que usted especifique, información relevante acerca de su salud, para que en un momento dado la persona involucrada en el cuidado suyo o en sus pagos, o en un caso de emergencia, los autorice y no los objete o rechace.

Investigaciones*
• Nosotros podemos revelar información a las personas que estén haciendo alguna investigación médica, cuándo dicha investigación ha sido aprobada por un comité calificado que ha revisado la misma y ha establecido normas para asegurar la privacidad de su información protegida de salud

Alivio a un desastre*
• Nosotros podemos usar y compartir la información de salud protegida para ayudar en el esfuerzo de aliviar alguna calamidad si ésta se presenta.

• También podemos compartir la información de salud protegida con el director de la funeraria o el investigador oficial de acuerdo a las leyes pertinentes para colaborarles a ellos en el trabajo correspondiente.
Organizaciones Autorizadas para donar organos*

• Conforme a la ley, nosotros podemos compartir la información protegida de salud con las organizaciones o entidades encargadas de conseguir, o guardar tejidos que se requieren para el transplante de organos.

Conecciones*
• Podemos contactarlo a usted para recordarle las citas con información acerca de las alternativas para su tratamiento o con información de beneficios y servicios que pueden ser de interés para usted.
Recaudación de fondos*
Podemos contactarlo a usted como parte de un esfuerzo para recaudar dinero.
Administración de Drogas y Alimentos (FDA)

•Nosotros podemos compartir con la FDA información de salud protegida en todo lo relacionado con eventos adversos respecto a productos alimenticios, productos suplementarios, medicinas y defectos en estos productos, vigilar de cerca la información y cooperarle en las devoluciones, reparaciones o reemplazos.

Compensación de trabajo*
• Si usted está solicitando compensacion de tabajo a través de la entidad correspondiente nosotros compartiremos la información necesaria para dar cumplimiento a las leyes pertinentes
Salud Pública*

• De acuerdo a la ley, nosotros podemos compartir información de salud protegida con la autoridades legales pertinentes de Salud Pública encargadas de controlar enfermedades, lesiones o inhabilidades físicas.

Abuso & Negligencia*
• Podemos compartir información de salud protegida con las autoridades que por ley están autorizadas a reportar abuso o negligencia.
Instituciones Correccionales*

• Si usted está viviendo en una Institución correccional, nosotros podemos compartir información de salud protegida con la institución o los Agentes encargados de proteger su salud y la salud y seguridad de otros individuos.

Cumplimiento de la Ley*
• Podemos compartir información de salud cuando tiene el propósito de dar cumplimiento a la ley como a una orden emanada de la corte en caso de que esté involucrado en un proceso judicial por un delito o que se extienda a un individuo que está custodiado por la ley.

Superintendencia de Salud*
• Las Leyes Federales nos permiten compartir información de salud protegida con las Agencias encargadas de vigilar la Salud y otras actividades afines.
Procedimientos Judiciales/Adminstrativos*

• Nosotros podemos compartir ls información de salud protegida en el transcurso de un proceso judicial o administrativo si es requerido por ley, con su consentimiento o como lo ordene la corte.

• Para prevenir una seria secuencia entre su salud y seguridad nosotros compartimos la información de salud protegida conforme a la ley para prevenir una recaída de salud o riesgo inminente entre su salud y la seguridad de una persona o del público.
Para Funciones Gubernamentales Especializadas

• Nosotros podemos compartir información de salud protegida con entidades especializadas del gobierno como el personal de las Fuerzas Armadas para fines de seguridad nacional o para el programa público de asistencia del personal

Otros Usos
• Si la ley lo autoriza o tenemos su consentimiento por escrito, nosotros podemos compartir la información de su historia clínica además de los mencionados en este reglamento para darle otros usos; si lo desea, usted podrá revocar dicha autorización como previamente se le informó.
Sitio en Internet

• Nosotros mantenemos una página en Internet (website) que provee información acerca de nuestra compañía, éste Reglamento estará disponible. Fecha disponible: Abril 1, 2003. etc.)